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Assurance maladie en France

Le système d’assurance maladie français

Dans le système français d’assurance maladie, il existe trois grands types de caisses d'assurance maladie : le régime général pour les salariés (ou régime local en Alsace et en Moselle), qui sont assurés auprès de la CPAM (Caisse Primaire d'Assurance Maladie), la MSA (Mutualité Sociale Agricole) pour les ouvriers agricoles et la sécurté sociale des indépendants pour les indépendants. Il existe également des régimes dit spéciaux.

Le taux de prise en charge légal dépend du régime d’assurance maladie et de la pathologie. Les caisses d'assurance maladie ne remboursent en règle générale qu'une partie des coûts ; il existe donc également des assurances privées proposant une assurance complémentaire (mutuelle, ou complémentaire santé). La grande majorité des assurés souscrit une telle assurance complémentaire pour couvrir la différence.

La prise en charge des prestations

En France, c’est en règle générale le principe du remboursement des coûts qui s'applique. Cela signifie que le patient paie la prestation fournie au professionnel de santé. Il présente à ce dernier sa carte vitale, qui contient les informations liées à l’assurance. La caisse d’assurance maladie et la caisse complémentaire (mutuelle) sont alors automatiquement informées de l’acte réalisé et procèdent au remboursement des frais au patient. Lorsqu’il est impossible d’utiliser la carte vitale, le professionnel de santé établit une feuille de soins que le patient envoie à sa caisse d’assurance maladie et à sa mutuelle. Dans certaines situations, le patient ne procède pas au paiement d'avance (système du tiers-payant) et règle uniquement la partie restant à sa charge (en fonction de l’acte et de la situation personnelle du patient, ce reste à charge peut même être nul).

Les taux de remboursement varient en fonction du type de prestation. Dans le régime général, ils sont généralement de 70 % pour les prestations médicales et dentaires, 60 % ou 70% pour d'autres prestations et examens médicaux, 80 % pour les séjours à l'hôpital et 100%, 65%, 30% ou 15% pour les médicaments  (en fonction du service médical rendu de celui-ci). Vous trouverez sur ce site le taux de remboursement appliqué pour chaque médicament. L'assuré doit payer lui-même la partie qui n'est pas prise en charge par l'assurance maladie, notamment le ticket modérateur, ou contracter pour cela une assurance complémentaire. Un remboursement à 100 % est le cas échéant possible pour des raisons sociales et pendant la maternité, ainsi que pour certaines hospitalisations ou pour les affections de longue durée. Dans le régime local, qui concerne la majorité des personnes résidant ou travaillant en Alsace et dans le département de la Moselle, les taux de remboursement sont souvent supérieurs (le taux de cotisation est également plus élevé).

Plus d’informations sur les taux de remboursement :

Mis à jour le 08.08.2018